西安理工大学2012年艺术类(音乐舞蹈类)报名表
1.考生基本信息
省份 身份证号姓 名 |
| 性 |
| 民 |
| 出生年月 | 年 月 | 外语语种 语 | 两寸 | ||||||||||
担任职务 |
| 科类 |
□ 艺术文 | 毕业学校名称 |
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身高（厘米） |
| 考生文化课考试准考证 |
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合格证邮寄地址及 邮编、收件人 |
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家庭电话 |
| 移动电话 |
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母亲姓名 |
| 单位及手机 |
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父亲姓名 |
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中学地址 |
| 邮编 |
| 电话传真 |
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专业辅导老师姓名、单位、联系电话 | □长笛 □双簧管 □单簧管 □巴松 □小号 □圆号 □长号 □中音号 □大号
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2．高中学业成绩（中学教务处电话： 主管教师： ）
时 间 段 | 语文 | 数学 | 外语 | 历史 | 地理 | 政治 | 物理 | 化学 | 生物 | 总分 | 年级人数 | 年级名次 | |
高一 | 上学期 |
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下学期 |
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高二 | 上学期 |
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下学期 |
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会 考 成 绩 |
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★如发现虚假学业成绩、名次，我校将取消报考我校的资格。 | 盖教务处章有效 | ||||||||||||
中学综合评定及推荐意见： | |||||||||||||
说明：1请考生认真填写并加盖公章，“□”处请划“√”勾选。2邮寄地址须准确详细。3各种复印件装订附后。
